Já, Doktorin - dopis číslo 50

Pracujete v Německu. Ve vyspělé zemi. Přesto jste čím dál tím víc vyděšenější, kam až medicína a vůbec celý systém může klesnout. Připadáte si, jak na stáži v rozvojové Africe. Nebo uprostřed noční můry. Spíš obojí.

Opravdu nevím, jestli jsme na tom špatně jen my, dětské oddělení v Nordhausenu, nebo podobně přežívají i ostatní kliniky v Německu.

Mám ale na rozdíl od ostatních kolegů srovnání s tím, jak to funguje „v méně vyspělých zemích“ - třeba v takovém zaostalém Česku. Zažila jsem tu za ten rok a půl víc raritních případů, než některé doktorky z Čech za celý život. A naprostá většina z nich se vůbec nemusela stát.

Růžena minulý víkend oživovala na porodním sále další dítě. S téměř totožnou anamnesou, s jakou nám před pár měsíci jedno novorozeně umřelo. To, o kterém jsem psala. To s patologickou srdeční akcí těsně před porodem, krvácením z rodidel matky a akutním vybavením císařským řezem. Jenže tentokrát, navzdory poměrně čerstvé a doposud nezapomenuté tragedii, si gynekologové těsně před řezem do břicha postup rozmysleli a rozhodli se matku uspat ne „akutně přes intubaci“, ale „šetrněji přes spinál“. Což je metoda, při které se napíchne prostor okolo páteřní míchy a anestetika se aplikují přímo okolo nervů. Obejde se při nich nejen krevní oběh dítěte (které může být „rychlou intubační narkosou matky“ následně po porodu taktéž otupené), ale hlavně matka může po porodu s dítětem komunikovat a „být při tom“.  Je to takový „family-friendly“ postup – ovšem naprosto kontraindikovaný, pokud je potřeba dítě co nejdřív porodit. Protože zavést jehlu do spinálního prostoru a vyčkat účinku anestetik je hrozně zdlouhavý proces. Pokud se objeví známky akutního ohrožení plodu, tak se pak s takovou NORMÁLNĚ na šetrné postupy kašle.

Nechápu,  PŘI ČEM plánovali gynekologové zrovna v tomhle případě matku potěšit a „spinál“ jí dopřát, neboť dítě přišlo na svět doslova „za půlminuty dvanáct“. Tedy několik vteřin předtím, než by se dalo označit za dočista vykrvácené. Z protrhlé pupečníkové cévy. Růžena si tuhle lahůdku vychutnala opět na službě (ano, adrenalinové akce se odehrávají téměř bez výjimky především odpoledne a v noci, kdy je na ně doktor na službě sám), mezitím, co na ní v ambulanci čekal jedenáctiletý kluk se záchvatem astmatu, kterého před během na porodní sál zavěsila provizorně na inhalační přístroj. Byla na sál telefonicky odvolána podobně jako tehdy já (tedy-OKAMŽITĚ, patologická srdeční akce dítěte, krvavá plodová voda, EILIGE SECTIO = vysoce akutní císařský řez). A pak v reanimační místnosti nervózně patnáct minut vyhlížela sestru s dítětem, nechápala, proč ta intubace tak dlouho trvá, co se děje a jestli se nemá radši rychle vrátit k dušnému ambulantovi.  Po těch nekonečných a naprosto zbytečných patnácti minutách pak zaregistrovala konečně nějakou akci, pološílený běh sestry, která už zdálky křičela, že je to špatný, dítě bílé, bez srdeční akce, dechu, čehokoliv. Prostě mrtvé. Růžena ho vzkřísila doslova v poslední vteřině. A to dokonce tak, že je dnes naprosto bez následků. Co si ale z těchhle zážitků odnášíme my, pediatři, je všem zúčastněným naprosto ukradené.

Na oddělení už máme tolik špatných novorozenců, že nevíme, kam je ukládat. Ty, kteří jsou už pár dní staří a „stabilizovaní“, musíme vyndávat z inkubátorů a překládat do normálních postelí, abychom uvolnily místo pro ty víc nemocné.

Všechny do jedné nenávidíme telefonní číslo z porodního sálu, jakoby to ale nemělo nikdy skončit, volají nás na něj zas a znova, jakoby se po zdravých a nekomplikovaných novorozencích slehla v Nordhausenu zem.

Pár dní poté, zrovna když sloužila primářka (opět jednou nohou v pohotovostní ambulanci, druhou na oddělení, u ucha věčně vyzvánějící telefon), jí zavolali z Wochenstation (novorozenecké oddělení, kde leží těhotné před porodem a s dítětem po něm), ať hned přijde. Sestry pro ní dokonce osobně doběhly na vedlejší Kojenecké a dotáhly jí za ruku až před novorozeně, které bezvládně leželo v posteli na vyšetřovně, vrchní část oblečení prosáklou od krve. Primářka ho začala vyděšeně vybalovat a s každou další vrstvou objevovala větší a větší krvavé fleky. Dostala se s takovou až k pupečníku, který porodní asistentka pár hodin předtím na sále špatně zasvorkovala a dítě kvůli tomu vykrvácelo až do šokového stavu. Ztratilo během těch hodin, kdy ho nikdo nezkontroloval, tolik procent vlastního krevního objemu, že přijít o půl hodiny později, už by bylo všechno marné.

Jen zázrakem se primářce podařilo napíchnout jednu z posledních splasklých žil, napumpovat do ní tekutiny a dítěti tak doslova zachránit život. A to šlo o zcela zdravé dítě porozené „výjimečně bez komplikací“.

Když se pak na předávce Mina vyptávala, jak přesně se vypočítává transfuse, a jak by měla vlastně postupovat, uklidňovala jí Růžena, že s vykrváceným novorozencem se člověk setká jednou za život, že se nemusí bát. Ozvala jsem se neomaleně, že jinde možná jednou za život, ale u nás v Nordhausenu už potřetí za posledního čtvrt roku.

Kdyby šlo jen o porodní sál, nesla bych to sice těžce, ale statečně. Co ale nedokážu strávit, je fakt, že podobně se na nás zbytečné komplikace hrnou ze všech dalších stran.

Jedno z typicky hektických pondělních rán mi během velké vizity volaly sestry z příjmové ambulance, že u přepážky právě přistály dvě rychlé. Jedenkrát roční dítě s febrilními křečemi a jedenkrát čtrnáctiletý kluk, který v tělocviku dostal medicimbalem do obličeje a upadl poté do krátkého bezvědomí.

Když jsem k sestrám dorazila, oznámila jsem jim, že si nejdřív přebírám dítě s křečemi a o kluka ať se mezitím postará chirurg, který dítě musí tak jako tak vyšetřit. Protože se nehoda stala ve škole, budou platby za výkony účtovány úrazové pojišťovně, a ta vyžaduje vstupní vyšetření chirurgem, který je denně k dispozici v místnosti vedle naší pohotovostní ambulance. Do té už mezitím najeli s nosítky záchranáři s kojencem a strkali mi pod nos dokumentaci o převzetí pacienta k podpisu. Dítě bylo při vědomí, maminka mi už sama začala líčit, co se vlastně stalo, já měla ale oči zapíchlé do předávacích papírů, ve kterých nebyla ani čárka o tom, že by zdravotníci během jízdy s dítětem něco dělali.

Dítě začalo, dle vyprávění, křečovat v autosedačce, když jelo s rodiči do města. Zmodralo při tom a přestalo dýchat. Maminka ho popadla a vyběhla přes ulici k ambulantní praxi nějakého doktora. Ten dítě rychle vyšetřil a zavolal sanitku s dvěma záchranáři, aby dítě přivezli k nám.  U febrilních křečí se jedná o bezvědomí způsobené vysokou teplotou. Ta u kojenců vylítne nekontrolovatelně rychle až ke 40 stupňům a nervová soustava malých dětí na tuhle náhlou změnu neumí reagovat. Mozek je při horečce „přehřátý“ a vysílá do svalů nekoordinované pulzy.

„Jaká byla tělesná teplota pacienta při vašem příjezdu?“, zadržela jsem záchranáře, když se poté, co získali můj autogram, otáčeli k odchodu. Vyměnili si spolu nechápavý pohled, já se vztekle otočila ke skříni s pomůckami, jedním pohybem strčila dítěti teploměr do ucha a v následující vteřině záchranářům demonstrativně ukázala hodnotu 39,4. Chladně jsem si je přeměřovala a naprosto cíleně se zeptala: „Co jste podali za lék?“  Záchranáři nejistě přešlápli, já se opět natáhla ke skříni a dala dítěti spolknout 5ml sirupu. Celá procedura netrvala ani deset vteřin. A to na ní to dítě čekalo skoro dvacet minut, během kterých ho viděli tři vyškolení odborníci. „ Chcete mi říct,“ nebrala jsem si před rodiči servítky, „ že jste přivezli dítě s diagnózou febrilní křeče a nezměřili jste mu ani teplotu? Natož abyste mu dali nějaký lék? V anamnese uvádíte bezdeší a modrou kůži. Jakou mělo tedy dítě saturaci kyslíku při vašem příjezdu? Co tlak krve, srdeční akce? Jaký byl stav vědomí a reakce? Proč tady v těch papírech není žádný záznam?....“ . Záchranáři na to neřekli ani slovo, očividně jim až do dnešního dne NEDOŠLO, že by snad něco takového měli dělat. No, nebyli v tom sami-stejně se zachoval i ten ambulantní specialista a dokonce i naše sestry z příjmu. Že by se někdo obtěžoval jít mi pomoct, změřil životní funkce, připravil set na odběr krve? Ne, pediatr se postará, všichni ostatní mají padla. O pacienta a možné následky jde až v poslední řadě.

Nejvtipnější ale bylo, že zhruba půl minutu poté do místnosti nakráčel další ZÁCHRANÁŘ, velkoryse počkal, až si dovyšetřím vysvlečeného kojence, a pak mi bez zábran začal líčit obtíže toho kluka po ráně medicimbalem. Před cizími rodiči, s vědomím, že se věnuju jinému dítěti…

Přinutila jsem se k sarkasticky nechápavému pohledu, jestli si jako nevšiml, že momentálně mám rozpracovaného už jednoho pacienta, on mě ale ledabyle ujistil, že „potřebuje stejně jen podpis…“. Chlap jak hora, určitě o dvacet let praxe víc než já. Vykázala jsem ho bez zábran na chodbu, ať si na podpis sežene někoho jiného, třeba chirurga, který je už jistě sestrami informovaný. Bylo mi úplně jedno, co si o mně všichni myslí.

Jo a v mezidobí mi opět telefonovali z porodního sálu. Další akutní císař….

Jenže, tahle naprostá ignorace, diskoordinace, neadekvátní postupy a nespolupráce nekončí jen branami naší nemocnice. Pokračuje to obvoďákama, o kterých jsem už párkrát psala. Tedy těmi, kteří k nám posílají děti, abychom se na ně JENOM podívali. Pokud možno je nehospitalizovali, jen si anamnesu od rodičů znova vyslechli, dítě prohlédli, případně zindikovali další vyšetření (pochopitelně přímo v pohotovostní ambulanci), a pak to celé rozhodli. Třeba u dítěte s kašlem. Obvoďák by chtěl provést snímek plic, který dostaneme za úkol objednat na radiologii, pak zhodnotit a dle něj pokračovat v péči o pacienta.

Nebo jiné dítě s teplotou. Chce to jen odběr krve, případně moči. Na něco takového si ale obvoďák netroufá, pošle tedy dítě k nám. My nejdřív s  rodiči znovu povinně rozebereme, proč je vlastně odběr potřeba, a pak tenhle supersložitý výkon (který v Čechách běžně provádí sestra žákyňka) uděláme. Výsledky odběru ale dle obvoďáka máme zhodnotit opět my, abychom posoudili, co jako dál. Pro nás, nemocniční doktory, tohle celé pokaždé znamená odhodit rozdělanou práci na oddělení, nechat NAŠE NEMOCNIČNÍ děti čekat a jít si do ambulance vyslechnout to, co před pár hodinami rozpracoval a slyšel už jiný doktor.

Jindy zas atestovaný ambulantní pediatr pošle dítě s „nejasnými bolestmi břicha“ na vyšetření k atestovanému chirurgovi. Dítě ale i s poukazem přistane u nás v ambulanci, aby ho vyšetřil někdo z nás, neatestovaných sekundářů z oddělení. To jako rozhodla sestra u příjmové přepážky. Když se ozveme, že to nedává smysl, že pediatr (dokonce s nejvyšším možným vzděláním) už dítě viděl, co na něm máme hledat my, zchladí nás sestry od příjmu, že chirurg má STRAŠNĚ MOC práce, a že by dítě tak jako tak poslal potom k nám. Což sedí-protože když chirurg usoudí, že obtíže nevyžadují chirurgický zásah, předá ho k dovyšetřní pediatrovi-tedy nám…My si na oddělení beztak jen hrajem s dětma a nemáme co dělat…

Vrcholem posledních dní se ale staly případy plynoucí z odbyté práce sociálky. Záběr toho, co všechno a po kom tak musíme zachraňovat, se s takovou rozrostl do rozměrů, které bych si jako pediatr ve VYSPĚLÉ zemi ani nedokázala představit.

Sachsen Anhalt je sociálně slabší oblast, s rodinami v nouzi, vysokou nezaměstnaností i nižším životním standardem. Zřetelněji se tak rýsují následky vadného systému-špatných zákonů a nedůsledné péče úřadů.

Běžně se k nám dostávají dvanáctileté podnapilé děti. Nikam se to nehlásí. Protože by to stejně nemělo efekt. Rodina je známá svými problémy, nebudeme jí přece dělat ještě větší.

Prostě děti zaléčíme, vysvětlíme škodlivost alkoholu a propustíme zpátky do podsvětí.

Nikdo se nepozastavuje nad těhotnými, kterým je čtrnáct let. ČTRNÁCT! Když jsem naprosto konsternovaná sháněla papír, kterým se případ hlásí na policii, vysvětlili mi ostatní, že v Německu neexistuje zákon, který by kvalifikoval oboustranně dobrovolný sex s dívkou pod patnáct let jako trestný čin…

Ve večerních hodinách dorazila do ambulance pracovnice z azylového domu, za ruku tříletou holčičku, která v domově bydlela se svou matkou. Ta domov ale před pár hodinami opustila a zanechala jen vzkaz, že si potřebuje odpočinout a udělat si čas pár dní sama na sebe. Pracovnice azylového domu se měly zatím postarat…Problém byl, že holčička je diabetička. Před rokem jsme u ní tuhle nemoc diagnostikovali a od té doby je v péči specialistů. U takhle malých dětí můžou být výkyvy cukru v krvi opravdu nebezpečné a je nezbytné vše důsledně hlídat. Tedy co dítě jí, kdy a v jakých dávkách, v návaznosti na to pak podávat inzulín a korigovat ho dle měřených hladin cukru. Inzulín dítěti denně aplikuje automatická pumpa-přístroj napíchnutý na kůži na břiše. Vše ostatní musí zvládat „pečující osoba“-tedy matka, učitelka ve školce, sociální pracovnice, nebo v případě hospitalizace zdravotník. Díky obsluze pumpy jsme v minulosti museli všichni absolvovat speciální školení, abychom věděli, jak se ovládá. Podobné školení bylo provedeno i všude, kam holčička docházela. Tedy ve školce a azylovém domě. Byl velký problém najít zařízení, které by bylo ochotné se o takhle nemocné dítě starat. Tedy převzít zodpovědnost. Ale našlo se, bylo vyškoleno a dostalo zaplaceno. Teď, ve večerních hodinách, se ale do ambulance dostavila zmíněná pracovnice z azylového domu s naprosto jasným požadavkem: dítě nám přenechá na oddělení, protože matka zmizela kdoví kam a dítě trpí vážnou nemocí. Kdy a co dítě naposledy jedlo, jaké jsou hodnoty cukru posledních dní, jaké potřebuje dávky inzulínu a podobné otázky nechávaly pracovnici naprosto chladnou. Byla rozčílená, že jí zdržujeme, nemocné dítě prostě patří do nemocnice a tečka. Popřela, že by kdokoliv z nich byl kdy stran pumpy vyškolen, něco tak složitého po nich prostě nemůže nikdo chtít. A dítě nám tu prostě nechá, dokud se matka znovu neozve…

Dítě je dnes v náhradní rodině. Ale na jak dlouho, to nevím. Matka má přece právo se rozhodnout, že chce dítě zpátky….

Před rokem se na klinice v Halle předčasně narodily dvojčata (holčičky) jedné matce ze sociálně slabé rodiny. Děti byly typičtí nedonošenci, se všemi možnými komplikacemi. K nám na oddělení se dostaly k doléčení, protože rodina bydlí v Nordhausenu. Pokračovali jsme u nás několik týdnů ve vypiplávání a propustili je ve výborném stavu do rukou matky a sociální pracovnice. Ta měla 3x týdně dohlížet na to, jak matka svou roli zvládá, jestli chápe principy krmení, koupání, i prevence u obvoďáka. Po roce se matka s dětmi úplnou náhodou dostala k doktorce, která v praxi obvoďačky výjimečně zastupovala. Ta si děti (nejspíš jako jediná za celý ten rok) poctivě vysvlekla a stačil jí jeden pohled, aby pochopila, že jsou děti vyhladovělé k smrti. Jen bezvládně ležely, hůlkovité končetiny, bez svalové síly na něco reagovat, natož se přetočit, posadit, nebo chodit. Ve tváři žalostně apatický výraz z trvalého pocitu hladu.

Naprosto šokující ale bylo, že když jsme začaly obvolávat příslušná místa a pátrat po viníkovi, tvářili se všichni, jako by se nic nestalo. Nikdo nepochybil. Sociálka prováděla pravidelné kontroly, matka před jejími zraky děti svědomitě krmila krabicovým mlékem se lžící cukru a rozpustné kaše (!). Na prohlídky k lékaři se dostavila vždy, v řádném termínu…

Dvojčata nám během pár dní doslova rozkvetla pod rukama. Váhu nabývaly raketovým tempem a dokonce se začaly usmívat na znamení, že pochopily, že život může být i fajn….

Fajn? Fakt?